Préinscription au centre de Loisirs

  • Uploadé par : Fred
  • Déposé : 27/02/2008 00:17

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Prévisualisation du formulaire

Page 1

Les champs suivis d'un carré rouge sont obligatoires.

La demande de pré-inscription doit être faite avant le 2 septembre 2008, après cette date le formulaire sera désactivé.

Informations concernant l'enfant :

Nom et prénom de l'enfant
Exemple : DUPONT Arno
Date de naissance :
Exemple : 01/01/2005
Sexe :
Selectionnez la case correspondante

Le centre de loisirs fonctionne le mecredi toute la journée, vous pouvez choisir d'inscrire votre enfant soit le matin, soit l'après midi, soit la journée entière.

Inscription*
L'enfant déjeunera-t-il au centre de loisirs ?*
Page 2
L'enfant suit-il un régime alimentaire particulier ou a t-il des allergies alimentaires ?*
Si oui, veuillez nous préciser quels aliments lui sont interdits :
Page 3

Responsable légal :

Nom *
Exemple DUPONT
Prénom :*
Date de naissance :*
Exemple 01/01/1975
Situation professionnelle :*
Selectionnez la case correspondant à votre situation
Téléphone du travail :
Exemple 0123456798
Téléphone portable :
Exemple 0623456798

Conjoint :

Nom et Prénom :
Exemple: DUPONT Jean
Date de naissance :
Exemple 01/01/1975
Situation professionnelle :
Selectionnez la case correspondant à votre situation
Téléphone du travail :
Exemple 0123456798
Téléphone portable :
Exemple 0623456798

Autres informations :

Adresse du domicile : *
Exemple 8 rue du Paradis
Code postal :*
Exemple : 07530
Ville :*
Téléphone du domicile :
Exemple 0123456798
Si Oui, précisez leurs nom, prénom et année de naissance :
Faites figurer un enfant par ligne. Exemple DUPONT Cédric 2001
Informations complémentaires :
Si vous estimez que des éléments complémentaires peuvent nous être utiles, merci de bien vouloir nous en faire part.
Adresse e-mail :
Exemple dupont@fournisseurinternet.com