Déclaration de chien

  • Uploadé par : Fred
  • Déposé : 27/02/2008 00:17

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Prévisualisation du formulaire

Page 1

This is a demo form

Ceci est un formulaire de démonstration

Vous pouvez le compléter à des fins de test, il n'est pas nécéssaire que vous entriez des données valides.

Si vous souhaitez tester les fonctionnalités de suivi, nous vous conseillons de cliquer sur s'identifier et d'utiliser le login/mot de passe de test.

Ce formulaire n'est en aucun cas un formulaire réel d'un organisme auquel vous pourriez souhaiter soumettre une demande.

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Les champs suivis d'un carré rouge sont obligatoires

Le Chien

Déclaration d'un chien de :*

En application de l'article L.211-12 du code rural et arrêté interministériel du 27 avril 1999

Déclarant

Nom*
Exemple : DUPONT
Prénom*
Exemple : Pierre
Adresse*
Exemple : 8 rue du Chateau

99999 Monvillage

Courriel
Exemple : dupont@fai.fr
Je ne fais pas l’objet d’une mesure de tutelle ni d’une condamnation inscrite au bulletin n° 2 du casier judiciaire et ne me suis pas fait retirer la propriété ou la garde d’un chien en application de l’article L.211-11 du code rural
Cochez la case si c'est bien votre cas.
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Je déclare être :*
Cochez la case correspondant à votre cas
Du chien*
Indiquez le nom du chien.
Type du chien*
Race ou assimilé. exemple : Tosa
Age du chien*
Exemple : 3 ans
Sexe du Chien*
Cochez la case correspondante
Tatouage du chien*
Exemple : 012FR
Effectué le *
Vaccination antirabique effectuée par*
Indiquez le nom et l'adresse du vétérinaire ayant fait la vaccination
Date de la dernière vaccination*

Assurance du chien

Souscripteur du contrat*
Souscripteur (si vous n'êtes pas le souscripteur du contrat)
Indiquez ses nom, prénom, adresse complète.
Nom de la compagnie d'assurance*
Exemple : Monassurance
Numéro de contrat*
Exemple : 0125565512
Date d'échéance*
Exemple : 01/01/08